北京清华长庚医院是清华大学和北京市共建共管的大型三级综合性教学公立医院。医院坐落于昌平区天通苑,总床位1500张,于2014年11月28号开业,医保号为21110130。目前李元新主任带领的胃肠外科,主要致力研究:胃癌、结直肠癌规范化、微创化手术;肠瘘、肠梗阻、放射性肠炎、短肠综合症、顽固性便秘、克罗恩病、溃疡性结肠炎等肠功能衰竭病;外科营养的通道建立及支持治疗;腹部危重疑难手术;小肠移植、腹腔器官簇移植。如来就诊或网上咨询,请准备如下资料:既往病例摘要、手术记录、病理报告、放化疗纪录、患者腹部照片。谢谢您抽出宝贵的时间阅读!
通讯员 刘伯涛 李元新李某,60岁。2012年6月患者因“纳差、右上腹不适”于外院诊断为原发性肝癌,先后给予肝动脉介入栓塞化疗、肝脏肿瘤放射治疗,肿瘤治愈。后患者定期复查,未见肿瘤复发转移迹象。2013年5月患者出现皮肤、巩膜黄染,完善相关检查后于6月27日在外院行手术治疗,术中发现及诊断:慢性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、右上腹结肠粘连致密,行“结石取出、胆囊插管造口、横结肠部分切除吻合手术”。2017年3月患者出现右侧肋弓及右上腹壁红肿、疼痛,后红肿区域自行破溃伴消化液流出,外院经造影、肠镜诊断为横结肠吻合口肠瘘。因为患者肠瘘外口位于肝脏肿瘤放疗区域,放射损伤加上消化液腐蚀,造成患者胸壁腹壁感染、缺损范围非常大;另外加之患者既往曾行阑尾切除、胃溃疡远端胃大部分切除胃空肠吻合手术,腹腔解剖结构复杂、再次手术难度大,患者先后就诊的全国多家医院,均建议先保守治疗。后患者转诊至我院胃肠外科。患者入院时腹壁情况入院后评估:患者右上腹壁、胸壁因为肠瘘造成感染缺损,范围约20cm左右,慢性感染及放射损伤造成肋弓坏死,肠瘘外口位于该区域,与横结肠吻合口相通,但影像学未发现肝脏肿瘤复发转移。我科于2018年3月27日为其进行了手术治疗,术中发现:既往患者行远端胃切除、结肠前胃空肠BII式吻合;升结肠横结肠端侧吻合,其中升结肠盲端长约8cm,其形成右侧胸壁、腹壁肠瘘。因为患者胃远端切除、肝脏肿瘤放疗、右上腹肠瘘,造成腹腔粘连严重,其中右侧结肠与十二指肠盲端、门静脉、肝脏右叶发生广泛的粘连。游离右侧结肠后,行“右半结肠切除、回肠横结肠吻合”。完成腹腔的肠瘘切除、消化道重建后,整形外科为其进行了“胸壁坏死组织清创、菱形皮瓣转移修补缺损的手术”。患者术后第6天排气,第10天恢复经口进食,但第12天出现小肠梗阻的表现,经过保守治疗1周缓解。但是不幸的是,转移的菱形皮瓣出现感染、坏死、裂开,经过评估证实该区域肋骨持续感染坏死、腹壁感染区缺损、右肾周围脓肿,经过双套管冲洗、多次的创面清创,整形外科在肠瘘确定性手术的第4个月为其进行了局部植皮处理,术后1月患者痊愈出院。术后第9天腹壁切口情况:转移皮瓣出现感染、坏死、裂开术后2个月腹壁情况:双套管冲洗肾周脓肿,右上腹感染创面逐渐新鲜好转术后第4个月整形外科为其进行了植皮处理总结:患者因放疗导致右上腹粘连致密、肠管放射性损伤,胆囊胆管结石取出手术中,造成横结肠部分切除吻合,这是造成患者肠瘘、腹壁缺损的原因。经过肠瘘的确定性手术、整形外科的多次创面处理,患者痊愈出院。点评:随着医疗技术的发展,越来越多的肿瘤患者开始进行放射治疗。此种治疗可避免手术带来的创伤,但是,随之而来的是放射性肠损伤相关的问题,包括放射性肠瘘、肠梗阻、消化道脏器内瘘等情况。由于放射性治疗后组织愈合不良,手术如果在放射损伤的肠袢、组织上进行缝合、吻合等操作,势必会造成肠瘘的风险。本例患者既有放射性结肠瘘,又有腹壁感染、缺损,手术需要切除足够多的放射性肠瘘的病变肠管,利用患者远离放射治疗野、愈合能力强的肠管进行吻合,才能避免手术后再次肠瘘。该类患者腹壁缺损存在放射损伤、消化道瘘的双重打击,治疗需要多次清创、皮瓣转移、植皮等整形外科技术帮助。
通讯员 刘伯涛 李元新朱某,26岁男性。2017年4月8日患者因车祸撞伤上腹部,于当地医院进行了手术治疗。术中发现:胆囊撕脱,十二指肠水平部起始端近前壁一处直径约1cm破裂,小肠系膜根部可见大面积血肿,行“远端胃大部切除、胃空肠吻合、十二指肠破裂修补、十二指肠造瘘、胆囊修补术”。术后1周患者出现发热、腹痛、腹腔引流管出血、便血,考虑患者腹腔及消化道出血,保守治疗症状不能缓解,于4月23日进行手术探查,术中发现:右侧腹腔、腹膜后可见大量血性、脓性液体并混有胆汁,约600ml,原十二指肠造瘘缝线松动,十二指肠液少量漏出。右侧腹膜后大量坏死组织,形成脓肿并扩散至右侧髂窝,十二指肠破裂修补处愈合不良,消化液经此漏出,行“十二指肠破裂处再次修补、腹膜后清创引流术”。手术后患者感染、出血的症状得以控制,但因腹腔感染严重、十二指肠水平部瘘口经久不愈合,导致患者右侧肾前、腹膜后、髂窝、直肠后间隙这一连续的解剖间隙内广泛、大量的脓肿形成,范围约15*10cm,分别于6月9日、7月7日行“腹膜后脓肿切开、置管引流术”和“盆腔脓肿经直肠穿刺置管术”两次手术。后患者因腹壁的引流管反复流脓转诊至我院胃肠外科进一步治疗。经过评估发现:患者腹壁2处肠瘘外口,进入腹腔后与右侧腹膜后、髂窝、直肠后间隙的脓肿相通,并与十二指肠2、3段交界处、十二指肠残端相通,形成2处肠瘘内口。入院时腹部照片患者肠瘘造影情况我科于2017年9月19日为其进行了手术治疗,术中证实肠瘘、腹膜后感染途径与造影评估一致。既往行胃大部分切除,但保留了胃窦约8cm,由此行右上腹插管造口,此处为造影发现的“十二指肠残端瘘”。剩余的胃与空肠行RY吻合,但胃肠吻合口距Y吻合口约100cm。除上述两处肠瘘外,另发现距Y吻合远端约140cm小肠与后腹膜脓肿粘连致密,不除外内瘘的形成。我们为其进行了“右侧结肠的切除、远端回肠横结肠吻合;中段小肠瘘切除吻合;既往十二指肠2、3段交界处肠瘘行再次缝合修补;过长的幽门及胃窦的切除;右侧腹膜后脓肿、直肠后腔脓肿切开置管引流”。除上述操作外,因患者为十二指肠瘘、腹腔感染严重、肠管粘连致密、直肠后间隙存在感染,另行“十二指肠内减压、胆囊插管造口、肠管排列、乙状结肠造口、远端直肠旷置手术”。患者手术总共涉及胃窦、十二指肠、中段小肠、右半结肠、乙状结肠等5处的游离、切除吻合操作,放置包括胆囊插管、十二指肠减压、肠管排列、两侧结肠旁沟、直肠后腔、腹膜下、皮下组织等8根引流管,手术时间长达8小时。患者手术后腹部照片患者术后恢复顺利,术后第3天开始下床活动、乙状结肠造口排气,术后第11天开始经口进食。术后直肠后腔留置的双套管持续引流出脓性液体,经过冲洗、堵胶,患者术后第40天出院。出院后进食通畅,乙状结肠排糊状便。2018年3月9日我科为其进行了乙状结肠造口还纳的手术,过程顺利,术后第10天出院。但不幸的是,患者术后第16天出现腹胀、腹痛、排气排便停止的表现,CT提示左下腹腔巨大的占位,我科为其进行了急诊的开腹探查手术,术中发现左下腹大量的积血,未发现消化液漏出,乙状结肠吻合口未见破损,行“腹腔冲洗、置管引流术”。术后患者出现左下腹引流管肠瘘,经过双套管冲洗、营养支持、4次生物蛋白胶堵瘘处理,治疗3月后患者痊愈出院。患者出院时腹部照片总结:患者车祸致腹部损伤,院外经过大小4次手术,仍存在十二指肠瘘、腹膜后感染,经过我科3次手术治疗、5次肠瘘堵胶,患者痊愈。专家点评:十二指肠瘘是严重的腹部并发症,此例患者手术后出现十二指肠瘘经久不愈合,造成右侧肾前、腹膜后、髂窝、直肠后间隙这一连续的解剖间隙内广泛、大量的脓肿形成,虽然多次切开引流,但仍存在十二指肠肠瘘。再次的确定性手术难度大,更需要利用腹腔损伤控制的理念,减少手术应激、缩短手术操作以促进患者腹腔感染、十二指肠瘘的愈合。另一方面,该类患者因为长期腹腔感染、慢性消耗、营养不良,愈合能力差,加之肠瘘远端肠管长期旷置、费用、存在动力障碍,所以手术后再次肠瘘的风险极高,需要仔细评估再次手术的风险/受益比例,避免盲目的再次手术、扩大手术,减少手术创伤,争取肠瘘的自愈。
通讯员 刘伯涛 李元新牛某,59岁,2018年5月31日患者因突发腹痛,于当地医院行“腹腔镜胃穿孔修补术”。术后腹痛症状稍有好转,但第2天出现发热,最高39.5度,查体发现右侧腹壁自腋下至会阴部逐渐出现大片红肿,伴局部皮温增高、触痛。后因病情逐渐加重,并且出现心率快、体温高、呼吸困难等全身感染的症状,于2018年6月4日转诊至北医三院,查CT提示:腹腔大量游离气体;腹盆部皮下软组织广泛肿胀、积气,胸腔、腹腔大量积液。积极对症支持治疗后,于6月8日行“开腹探查、消化道穿孔修补、空肠造口、腹腔冲洗引流术”,术中发现腹腔、盆腔大量的消化液、脓性液体,小肠广泛水肿、表面覆盖脓苔。既往十二指肠球部穿孔修补处未愈合,肠管破裂缺损大小约2cm,遂进行上述手术处理。术后患者相继出现十二指肠瘘、腹腔感染、腹腔出血、肺部感染等并发症,对症治疗后转危为安。因腹腔感染严重、十二指肠瘘引流不充分,患者在术后第21天出现多种耐药菌的感染,包括肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、白假丝酵母菌,经过联合抗生素的治疗,感染得以控制。后因十二指肠瘘、右侧腹壁感染转入我院胃肠外科继续治疗。入院时查体发现:患者腹部切口下方感染液化、裂开,右侧腹壁自肋弓下至耻骨上方红肿、皮下感染伴脓肿形成,右上腹两处肠瘘,大小约2-3cm,每天引流量约1000ml左右。感染导致左侧胸腔积液、白细胞高、贫血、低钠、白蛋白只有正常值的一半(只有18g/L,正常人35g/L以上),长期的静脉营养也造成肝功能、胆红素升高。CT提示右上腹两处肠瘘与十二指肠相通,周边存在脓肿腔,约3-4cm,腹腔、盆腔肠管之间未见明显积液。入院时腹部照片入院后即为患者进行了更换引流、腹壁清创、清洁伤口的处理入院后第4周患者腹部情况,仅剩一根十二指肠瘘的双套管入院后第4周经十二指肠瘘窦道造影,发现窦道塑形满意治疗方面,首先控制患者的感染,经右上腹瘘口、右侧腹壁脓肿腔放置双套管进行主动的引流,避免消化液进一步腐蚀造成感染。静脉营养支持、纠正水电解质紊乱、纠正低蛋白、贫血,待血液指标好转后逐渐过渡至经左下腹空肠营养管的肠内营养。督促患者下床活动,并辅以翻身排背、祛痰等治疗,改善肺部功能。其次等待全身情况平稳后,为其进行了右侧腹壁的再次清创、空肠营养管置换、双套管置换。入院后第2周患者腹壁感染明显好转,拔除了腹壁的双套管,同时拔除了1根十二指肠瘘的双套管。最后,在入院后第3周将最后1根双套管更换为较细的双套管进行窦道的塑形,再次冲洗1周后进行了瘘口的堵胶治疗。过程顺利,一次堵胶成功,入院后第5周患者出院,恢复了经口进食。总结:患者上消化道穿孔修补后出现肠瘘、腹壁感染,经过双套管的冲洗、空肠营养管进行肠内营养支持等治疗,入院后4周进行了堵胶治疗,瘘口自愈。专家点评:肠瘘通常为消化道手术后并发症,发病凶险、变化迅猛、治疗棘手、周期时间长。部分患者经过保守治疗可以争取自愈。利用生物蛋白胶堵瘘的治疗需要一定的条件,即窦道尽可能的长、细、笔直,周围不能存在脓肿腔或分叉。实施堵胶前患者全身状况需要准备,包括双套管的冲洗、营养支持、纠正电解质紊乱、控制全身及局部的感染。在堵胶后需要利用药物调节患者的肠道运动,提高堵胶的成功率。因为生物蛋白胶的可吸收性、不会形成异物、粘合力前等优点,可利用其反复实施堵胶。
通讯员 刘伯涛 李元新邱某,25遂,患者于2000年因肠系膜上动脉压迫行开腹“空肠起始段十二指肠第3段吻合手术”。术后反复出现腹胀、腹痛等表现。2017年上述症状发作频繁且表现加重,外院CT显示横结肠左侧扩张,上腹部疑似小肠扭转,遂于9月13日行“腹腔镜肠粘连松解手术”,术中发现上腹部小肠粘连成团但无扩张,颜色正常。横结肠与腹壁粘连,近端扩张,予以松解粘连。 手术后当晚出现血色素下降、心率快、血压低等表现,复查CT发现腹腔大量的积液,超声穿刺引流出暗红色液体,进行了急诊手术。手术发现:腹腔大量的暗红色液体,全部小肠色泽紫暗、扩张明显,探查发现为小肠系膜扭转导致。给予“小肠复位、肠管穿刺减压、置管引流处理”。术后5天患者引流管出现肠瘘,再次进行“开腹探查、脓肿切开、置管引流手术”。术后切口出现肠瘘,每天量约2000ml,经过置放鼻空肠营养管进行肠内营养、抗感染、生长抑素等治疗,患者病情稳定。但末次手术后2周复查CT发现盆腔500ml左右的包裹积液,予以穿刺置放引流管。不幸的是,拔除穿刺引流管的当晚出现血色素下降,考虑拔管后腹腔动脉出血,急诊进行了“血管造影及右侧髂内动脉分支的栓塞治疗”。 后患者持续肠内营养治疗,2周后再次出现腹腔感染的表现。外院再次进行了“上腹部脓肿切开、置放引流手术”。后患者因反复发热、腹腔脓肿形成、右下腹肠瘘,于2017年10月30日转入我院胃肠外科继续治疗。入院查体:患者营养不良,身高178cm,体重只有60kg,较病情减轻了约20kg。腹部可见正中切口及右侧经腹直肌切口,正中切口上部可见双套管引流,右侧切口可见肠瘘,部分切口裂开。因为末次手术时间短,CT提示腹腔粘连致密,且患者营养不良、慢性消耗状态,所以入院后先给予稳定脏器功能、切口护理、上腹部脓肿引流管替换双套管、胆囊穿刺置管、肠内营养支持、抗感染等处理,等待腹腔粘连减轻、营养不良纠正。期间复查CTA明确患者肠系膜上动脉、静脉无血栓及闭塞,既往盆腔出血包裹、逐渐积化吸收、减小。入院时腹部照片入院时CT:腹腔多发积液、肠管粘连致密入院后第3月,患者病情稳定、体重上升、右下腹肠瘘引流小,为其进行了手术治疗。患者既往腹腔感染集中下右下腹部,且肠瘘位于该处,CT提示粘连重,所以我科经过讨论,选择从左下腹正常的腹壁进入腹腔,避免损伤肠管。很不幸,患者腹腔感染导致的粘连异常致密,小肠肠管之间相互形成纤维血管的粘连融合,找不到解剖间隙,考虑患者手术时机仍早,终止确定性的手术,仅进行下腹部脓肿切开引流置管的手术。我院第一次手术:腹腔致密粘连此次手术后继续给予肠内营养、加强活动等处理,再次等待3月后,复查CT患者腹腔粘连较前明显减轻,可以辨认出部分肠管的结构,我科再次为其进行了手术治疗。术中探查:既往患者行空肠十二指肠吻合手术,距该吻合口以远120cm开始,剩余的小肠粘连成团、萎缩、瘢痕化,仅剩余远端距回盲部20cm的小肠,考虑为急性肠系膜扭转导致患者肠管学运障碍,加之腹腔感染导致的。萎缩的肠管与右下腹既往切口形成肠瘘,且肠管之间、腹壁、盆腔粘连致密,松解过程耗时4小时。为其进行了“肠管切除吻合、肠排列手术”。我院第二次手术:彻底松解小肠,远端小肠纤维化萎缩、粘连成团手术切除的肠瘘段小肠手术后第4天下床活动,第7天排气,第12天拔除了肠排列管,第16天恢复了经鼻空肠管的肠内营养治疗,患者逐渐能耐受每天1000ml的营养量。并发症方面:术后1周出现切口感染,予以拆除部分缝线、间断换药,切口逐渐愈合。术后2周出现小肠的不完全梗阻,给予胃管减压、生长抑素、全肠外营养的处理,保守5天后好转。术后1月患者在我科进行了第一次的肠康复治疗,包括肠内营养支持、抑酸、膳食纤维、谷氨酰胺、生长激素等处理,患者体重、体力逐渐恢复,排便一天3-4次,成型软便,偶尔1-2次水样泻,给予止泻药物可控制。在我科的第2次手术后43天出院。患者出院时腹部照片,切口愈合良好总结:该患者院前共进行了5次手术,入院时伴随腹腔感染、肠瘘、营养不良、盆腔陈旧性出血,经过我院2次手术、术后肠康复治疗,痊愈出院。专家点评:肠瘘的治疗为综合的治疗,包括肠瘘的诊断及评估、改换引流方式或切开引流、处理感染出血、纠正内稳态及脏器功能障碍、营养支持等待肠粘连松解。而手术的关键在肠粘连松解的技术、切除肠瘘、重建消化道,其中消化道重建包括结构的连续性及功能的恢复。手术时机通常为末次手术后3个月,期间需要等待重要的脏器功能恢复正常,内稳态纠正并维持平稳,营养不良的状态得到纠正及支持。但该患者即便是等待3个月后手术,探查结果发现腹腔粘连依然严重,证实部分患者需要等待时间长、加强术前的营养治疗、定期CT检查反复评估腹腔情况。最后,既往手术的方式及处理的病变、腹部查体、影像学评估对确定性手术的策略、方式非常重要。该类患者通常存在术后肠功能障碍,术后易出现肠梗阻、切口感染、腹腔感染等并发症,利用生长抑素治疗,保守成功率高。该患者术后肠管小于150cm,需要进行肠康复治疗,通常在术后2年内进行,利用生长激素、膳食纤维、谷氨酰胺等物质促进小肠肠管粘膜绒毛的增生、增厚,起到加强肠管的吸收功能。
通讯员 刘伯涛 李元新耿某,75岁,患者于2006年3月因急性右下腹痛在当地医院行开腹“阑尾切除手术”,术后病理提示腺液腺瘤。在术后3月再次补充进行了开腹“回盲部切除手术”,术后病理提示肿瘤浸润深度浅、无淋巴结转移,未行辅助治疗。随后2年复查未见肿瘤复发迹象。2008年复查CT发现腹腔复发结节伴切口疝,于2008年12月30日行开腹手术,术中探查腹腔可见胶冻样物质,进行“小肠部分切除、腹壁切口疝补片修补手术”。术后病理:腹腔转移性粘液腺瘤,未侵犯肠管,术后无辅助治疗。2018年1月患者自觉右下腹出现包块,伴发热,最高38度,就诊外院发现右下腹壁感染伴脓肿形成,考虑肠管腹壁瘘形成。复查pet-CT未见肿瘤复发迹象,遂介绍至我院,收治到胃肠外科病房。入院查体:患者既往数次手术均为右侧经腹直肌切口,此次入院后切口愈合良好,但下腹部切口下方质地硬,局部触痛明显。结合CT,考虑患者既往腹壁疝修补的补片与肠管之间形成内瘘,并造成患者感染、腹壁脓肿。CT冠状位:右下腹腹壁脓肿、小肠腹壁瘘经过术前的准备及评估,我科于2018年7月15日为其进行了手术治疗。术中发现:未见粘液腺瘤样改变的胶冻样物质,腹腔未见转移结节。患者下腹部肠管结构混乱,小肠肠管之间、肠管与腹壁、小肠与盆腔的结肠膀胱形成粘连的致密。既往补片为合成材料,一部分补片与下腹部小肠(位于整个小肠的中段)形成内瘘,并形成补片与腹壁之间的脓肿,范围约7*7cm,整个右下腹部粘连呈饼状融合的改变。为其进行了“肠瘘段小肠切除吻合、腹壁补片彻底切除、生物抗感染补片的再次修补手术”。术中探查证实既往补片与小肠瘘、感染切除的腹壁感染的补片、肠瘘段部分小肠术后第6天恢复经口的进食,术后第10天出现小肠的不完全梗阻,经过CT证实:腹壁及腹腔未见感染及积液,近端小肠扩张梗阻,遂给予小肠减压管、生长抑素、全肠外营养的治疗,保守治疗1周后,症状缓解,予以出院,出院时切口愈合良好,无液化、感染、裂开,排气排便通畅。出院时腹部照片,切口愈合良好专家点评:肠瘘患者因为经过一次以上的手术,加上伴有慢性感染、营养不良等全身原因,再次手术风险高、术后并发症高、治疗周期长,通常医院不愿意接受。但是如果仔细评估肠瘘的原因及腹腔情况、合理的选择手术适应征、制定周密的围手术期治疗方案,再加上扎实稳定的手术技术,治疗的成功率还是很高的。肠瘘伴腹壁缺损的复杂胃肠疾病的手术治疗相对复杂,腹腔的严重粘连只有彻底的松解后才能进行安全的消化道重建。而安全的消化道重建是术后腹壁重建的关键。最后,该类患者因多次手术、腹壁感染,腹腔容积减小,直接缝合关腹张力大、势必会造成腹腔室综合征,需要利用补片修补、皮瓣转移、组织分离技术进行安全的关腹。该类患者通常存在肠功能障碍,术后易出现肠梗阻等并发症,利用生长抑素及小肠减压管的治疗,保守成功率高。
通讯员 刘伯涛 李元新李某,6岁10个月。患者于2015年7月24日因腹膜后神经母细胞瘤在当地医院行“腹膜后肿瘤切除、左肾切除、左侧肾上腺切除、脾脏切除、胰腺部分切除、结肠部分切除吻合术”,术后病理:神经母细胞瘤,侵犯左侧肾脏、肾上腺及肠道组织,淋巴结可见转移癌。术后第3天出现发热、腹腔积液,于8月6日行腹腔切开引流、置管引流术,术后引流液逐渐减少,予以拔除。8月15日引流管拔除切口处出现粪便样液体,考虑肠瘘,于次日行“开腹探查、肠穿孔修补手术”。8月28日患者左侧引流管再次引流出粪便样液体,再次进行“开腹探查、肠穿孔修补、回肠双腔造口、腹腔引流术”。9月15日患者左侧引流管再次引流出消化液,再次进行“开腹肠穿孔修补、引流手术”。2015年9月29日患者转入上级医院,经过造影检查证实为结肠与小肠瘘,给予更换双套管冲洗、鼻空肠营养管置放进行肠内营养支持。后患者肠内营养可维持在每天1000ml,病情稳定后建议继续保守治疗。出院后患者于当地医院进行术后的辅助化疗,期间继续鼻空肠管支持、左侧肠瘘处双套管冲洗等治疗。患者2年半的时间内,长期维持上述治疗,曾就诊多家医院,均建议上述的保守治疗,不建议手术。后患者于2018年5月就诊我院,以肠瘘收入胃肠外科。入院查体,患者回肠造口通畅,可见消化液流出,腹部可见两处纵型切口,愈合良好,左侧腋后线处可见肠瘘,外口直径约1.5cm,周边腹壁稍红肿,可见消化液流出。因慢性感染、长期消耗,患者较同龄儿发育迟缓,身高不到1米,体重只有32斤。入院查体:腹部回肠造口、左上腹肠瘘(外覆盖造口袋)经过术前的评估、准备,证实患者小肠与结肠内瘘,并与左侧腋后线腹壁外瘘,但CT证实没有肿瘤复发的迹象。术前经过左上腹瘘口造影:证实小肠、结肠存在瘘再经过术前的肠内营养支持,我科于2018年7月10日为其进行了开腹手术,探查小肠全长约400cm,距空肠起始处:60cm、230cm形成左侧腋后线的外瘘;90cm至120cm的小肠段形成肠瘘的窦道,浆膜糟脆;350cm处小肠为造口,结肠脾曲形成肠瘘;未见肿瘤复发的迹象。手术关闭了两处肠瘘,切除了窦道及结肠瘘的肠段进行了肠管吻合,并且还纳了回肠造口,总共完成5处的肠管切除吻合。因患者病程长、既往多次手术、腹腔感染,肠粘连松解过程非常困难。彻底松解后的手术创面:包括胃、左侧后腹膜、肌肉、结肠、小肠、胰腺等组织标本:回肠造口、肠瘘段部分小肠及结肠术后第6天患者出现引流管肠瘘及鼻空肠引流管的出血,考虑肠瘘。复查CT证实术中放置的双套管周边的小肠吻合口瘘。因双套管引流通畅,患者无发热、心率快、腹痛、腹胀等表现,给予了生长抑素、全肠外营养的保守处理。治疗2周后,引流液颜色逐渐清亮,给予更换双套管继续冲洗,并辅助生长激素促进组织愈合。再次治疗10天进行瘘管的堵胶治疗,一次成功,于堵胶后的第3天恢复肠内营养治疗。待能维持每天1000ml的肠内营养后患者出院,腹部切口愈合良好。经左侧窦道造影:证实术后小肠瘘出院:腹部切口愈合良好、回肠造口还纳、术后左下腹肠瘘堵胶后自愈总结:该患者院前共经历5次手术,入我院后经过评估、肠内营养支持,进行了确定性手术,术后再次出现肠瘘,但通过引流、堵胶,瘘口自愈出院。专家点评:彻底的肠粘连松解后才能进行安全的消化道重建。但肠瘘患者长期慢性腹腔感染、营养不良、肠管水肿、质地糟脆,腹腔粘连严重,特别考验术者的耐心及手术技术,消化道重建及肠管的吻合也需要特殊的处理。该类患者通常存在影响愈合的全身及腹腔因素,导致肠管炎症水肿、愈合能力差;部分肠瘘患者远端肠管长期旷置、费用会造成动力障碍;这些因素均会导致术后容易再次出现肠瘘。但利用肠管减压、双套管冲洗、生长抑素及生长激素的序贯治疗,保守成功率高。当然,保守治疗期间营养的评估、支持,窦道的评估、塑形,堵胶后调节肠道运动的治疗,也起到了决定性的作用。